摘要：为更好的关注“三农”，特别是发达地区农村新型农村合作医疗的建设。对此进行了一次比较全面的调查，并进行初步的分析，提出若干完善意见。

关键词： 新型农村合作医疗、 发达地区农村、 政府、 基层医疗机构和医护人员

前言

新型农村合作医疗《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》和国务院办公厅转发的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》指出，新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，是我国新时期农村居民医疗健康保障制度的重要形式。
20世纪70年代末至今，中国经济发展步伐迅速加快，但城乡经济在发展过程中已出现了比较严重的不平衡现象。农村地区发展速度相对滞后，中国农民整体作为弱势群体已显现出来。如何统筹城乡发展？如何保障农民的切身利益？已成为当务之急。
农业、农村和农民问题始终是关系我们党和国家全局的根本性问题。农村卫生工作直接关系到8 亿农民身体健康, 关系到农村经济发展和社会稳定。搞好农村卫生工作, 是解决好
“三农”问题的重要内容。
发达地区农村合作医疗如何在增强大病社会统筹力度, 缓解和防止农民因病致贫、应病返贫情况发生的同时, 进一步为广大农民提供基本医疗保险服务,对建立新型农村合作医疗保险制度进行积极的探索和实践。

1. 研究方法
1.1调查对象：省、区、镇、村主管农村合作医疗的人员；卫生院院长；医护人员；
农民（重点）。
1.2调查范围和时间：浙江省杭州市余杭区，调查重点为余杭区的余杭镇。杭州市余杭区的经济状况在浙江省内属于中等以上水平，在新型合作医疗体系建设上并不超前，这有利于我们更好地了解浙江农村普遍的真实情况。
2005年7月中旬～8月初。
1.3调查方法：采用个别询问、入户访谈和文献资料收集的调查方法，对新型农村合作医疗进行抽样调查。从新型农村合作医疗实施的现状进行调查，将结果进行分析，得出结论，并提出问题进行讨论。（发放入户访谈问卷50份，调查询问100人）

2. 基本概况
2.1 全国基本状况
到2004年10月, 全国已有30个省、自治区、直辖市的310个县(市) 开展了新型农村合作医疗制度试点, 覆盖农业人口9504万人, 实际参合农民6899万人, 参合72.6% , 共筹资30.21亿元[1]。　
全国新型农村合作医疗筹资运行状况。胡善联对迄今全国6444个乡新型农村合作医疗试点中筹资状况进行了评估。他得出结论, 一年来新型农村合作医疗制度运行平稳, 在经费有限条件下, 新型农村合作医疗制度受益率较好, 但补偿水平低不足以防止农民因病致贫。此外, 政府(中央和地方) 财政拨款滞后, 资金不能及时到位[2]。
2.2 余杭地区的基本情况
根据当地政府（余杭镇）2004年末统计的数据资料表明：平均每个行政村的参保人数已达到91.96%，有50%行政村的参保人数达到100%。乐观预计2005年随着新型农村合作医疗待遇有所提高，参保人数有可能还会增加，基本上的行政村都有望达到100%的参保率。
2004年余杭区农民每年每人的合作医疗筹资额度以40元为标准。区财政负担10元，镇/乡、街道负担10元，农民个人缴费20元。余杭镇农村合作医疗的总资金为119，2920元，全年报销金额为114，5331元，余4，7589元。虽然2004年有结余，但只要再增加一个重患者或几个大额医药费报销者，该镇的农村合作医疗就有存在赤字的可能性。
2.3 农民对新型合作医疗的基本反映
农民们普遍拥护和支持新型农村合作医疗，认为这是件好事。98%的受访农村居民（已
表1 农民对新型农村合作医疗的感觉状况
农民对新型农村合作医疗的感觉 非常好，利国利民 好，但是还要自己交钱 一般，无所谓 不好，没什么用处
人数比例 20% 50% 26% 4%
成年）都知道有新型农村合作医疗这么回事，有的甚至比较清楚相关的内容、条款。但这其中有50%左右的农民对合作医疗只知“皮毛”，即（认为）交20元钱后，医药费好像能报销了。当然另外还存在2%上下的农民是完全不知道世间会存在这样的事，这些人群主要包括：①不管事的个别中学生；②过“另类”生活的人；③“老过头”的老年人。
在受访者中有95%的人表示家里肯定参加了新型农村合作医疗，今后还会继续参加新型合作医疗。个人每年自付20元人民币对于现在一般农村家庭年人均收入来说都能承受得起。由于新型农村合作医疗目前的缴费额并不高，在家庭成员已经购买了其他的商业保险后，仍
表2 农民对现缴费的承受能力
目前，新型农村合作医疗的缴费水平 不能承受 能承受，但对生活有较大影响 能承受，对生活基本无影响
户数比例 2% 3% 95%
有98%的受访家庭（已购买一定量的商业保险）表示愿意购买新型农村合作医疗保险。
有18%的农民表示家庭成员享受过报销医疗费，但数额一般都不高。一般农民去镇、区级医院看病时，选择农用中巴或自家摩托车为主要交通工具。

3.目前存在的主要问题
3.1起付线问题
根据新型农村合作医疗的有关规定，不管是门诊还是住院治疗都有一条起付线的存在（2005年余杭区降低后的门诊起付线为300元，住院起付线为500元）。虽然相关政府部门都力图降低起付线标准，但农民们都不能理解为什么要设置这样一条“杠”。100%的受访农民对此持强烈反对意见，要求政府取消这一不得人心的条款。绝大多数农民甚至提出降低报销比例，来换取起付线降至0元。农民们普遍抵制起付线的原因：
⑴ 一般农民的年医药费不会超过起付线，这样他们就享受不到新型合作医疗所带来的“实惠”。
⑵ 绝大多数的农民搞不清楚起付线是什么，起付线是多少。他们只知报销医药费好像要多少“起步价”，一般自己“没戏”，所以存在反感情绪。
3.2农村合作医疗资金短缺与报销金额偏低的问题
虽然各级政府财政对新型农村合作医疗积极扶持，但农民年缴费较低，致使合作医疗资金运转困难，从而直接影响到农民报销金额偏低。农民们一致认为偏低的报销金额对一般病人来说意义不大，这极有可能将成为合作医疗发展的瓶颈。为此，各级政府纷纷再次加大资金的投入（2005年始，余杭区区级财政增补每人每年10元），放宽报销比例、范围，但杯水车薪，不能彻底解决问题。开源增资因此有了迫切的需要，浙江省潜在的巨额民间资本是否将发挥应有的作用？而50%以上的受访农民表示在现有条件不变的情况下，愿意接受提高年缴费标准，30%左右的人能接受50元的缴费额。
表3 参加新型农村合作医疗，农民对看病花钱甚至因病至贫的担忧
目前的新型农村合作医疗，能否完全解决您为看病花钱甚至因病至贫的担忧
能够
不能
弄不清楚
人数比例 13% 22% 65%
3.3基层部分定点医疗机构与部分医护人员问题
各地社区卫生服务站与乡、镇卫生院是医疗系统的最基层单位，本应是解决农民就医难问题的有效途径。但往往是这些基层医疗机构，由于缺乏强有力的配套的监督和管理机制，易出现种种不规范的现象。据文化水平较高些的农民们反映，**镇中心卫生院开出的每张处方上都要多加一元人民币的“不知名”费用，医生又无法做出合理的解释（经多方证实属实）。为了给缺少政府财政补助的医院创收入，这是个基层卫生院惯用的伎俩之一。为了某些小集体或个别人的私利，有些医护人员故意给患者增加各种无所谓的药物，严重的会导致病人的病情恶化。这种恶劣的行径，极大的损害了“白医天使”的形象，更严重的是加重了农民的负担和导致了农民对基层医疗机构高度的不信任。值得庆幸的是，据农民反映这几年由于党和政府对农村卫生事业的高度关注，随着各级有关部门监督、执法力度的加大，这样的情况大有改观。当然，这也与近几年农村医护人员自身职业道德素质的提高是分不开的。
表4 农民对现在基层医护人员的反映
人数 担忧
比例 程度
问题
十分担忧
担忧
一般
不担忧
医生的服务
态度不好 15% 25% 50% 10%
医生的服务质量差、医疗水平低 8% 58% 26% 8%
担心买到假药 23% 37% 23% 17%
由于基层医疗机构的待遇相对于来说大医院不是很高，从而造成医术水平较高的医护人员大量的流失，新的医术水平相对较好的医护人员又得不到很好补充，卫生院与卫生站紧缺医术水平较高的医护人员已成为不可回避的事实。农村医务人员匮乏、技术力量薄弱，也向现行的医学教育、培训模式提出了挑战。为什么拥有全国一流医科院校、具有全国一流医学教育水平的浙江省，竟然会在并不贫穷的农村地区出现医护人员力量不足的窘况？
为了解决基层医疗机构资金短缺，改善医护人员的待遇，减轻有关部门的财政负担等“老、大、难”问题。现在农村社区卫生服务站多采取私人承包方式运行，这不得不说是现行农村医疗体系存在的一大“隐患”。我国卫生事业定位为“政府实行一定福利政策的社会公益事业”[3]，基层农村卫生医疗机构作为“为农民服务”的事业性单位，有着自身的特点、有着代表国家为农民服务的责任，是不可以另外形式取代的。
3.4平等就医、医药价格问题
为什么农民在不同级别的医院看病，所报销的医药费比例会有如此大的区别，这是农民们难以接受的。虽然政府已经把可报销的范围扩大了，但这仍然满足不了农民日益增长的看病要求。农民要求新型农村合作医疗放弃歧视原则，以非歧视原则对待参保农民的就医问题。而政府是从充分利用农村现有医疗资源方面来考虑的，但农民的反问是：自家门口能看好的病，谁愿意跑到城里去，凑那“热闹”？！
定点医院药价偏高，不仅仅是出现在城市的奇观现象，镇乡的卫生院与卫生站同样也出现了。为什么同样的医药品在不同的柜台上会有如此大的差价呢？农民的医药费即使通过合作医疗进行了报销，还不如直接去药店买来的方便、便宜。居高不下的医药价格正是阻碍农民看病最现实、最直接的原因。如何利用市场价格机制尽快地将医药物价水平降下来是政府应该考虑的。
表5 药品价格比较
价格（人民币）
药品 医院药价*
（挂号费等不算） 药店药价*
（零售药价）
芙扑冲剂(西药) 13.10 5.90
强力枇杷露 10.70 8.50
急支糖浆 13.30 5.50
泰诺感冒片 11.90 9.00
(*浙江省某三级甲等医院,某知名平价药店零售药价)
3.5报销制度建设问题
新型农村合作医疗正在进行（原复杂的）报销流程改革，建立服务网络，简化报销制度是改革的目标。报销制度的完善将有力的缓解原报销手续太多，报销不方便，时间花费太多等不良问题。
现在参保农民人手一张医疗卡，直接刷卡按比例报销，既快捷又安全。但由于农民认识有限，很难接受信息化的操作模式。原因：他们怀疑直接报销后，所缴的“钱”会有问题——他们没有见到所报销的人民币。
3.6 宣传与参保问题
在农村的宣传程度是建设新型农村合作医疗的重要环节，只有农民真正意义上认可了合作医疗，合作医疗才能健康的发展。耐心详细的向农民讲解农村合作医疗的“好处”是基层有关公务员所应做的。但问题是存在一些农村干部为了个人私利向农民推销各类商业保险，要求他们参加，最终极大的损害了农民的利益。这严重混淆了农民的视听，为新型农村合作医疗添加了原本不必要的麻烦。
为此，基层有关领导和组织必须严厉查处这些以党和政府的名义做个人买卖的乡村干部，纯洁我们的政府。
现在只以户为单位参保的规定缺乏兼容性，发达地区农村的部分非务农劳动力一般会参加社会保险，这样就造成两头交钱的困惑。国家对农村残疾人、独生女等特殊家庭的优惠政策有时并没有很好的落实，而是打了一定的“折扣”，这也阻碍了新型农村合作医疗良性发展的进程。

4.关于完善新型农村合作医疗的若干建议
4.1加大对新型农村合作医疗的宣传，普及农民医疗保健意识
发达地区农村教育质量在近几年虽快速增强，却仍未彻底改变农村总体文化层次偏低的状况。农民文化素质普遍低是不可忽视的，这直接局限了农民的认识。新型农村合作医疗是在原有农村合作医疗大面积瘫痪，绝大多数农民失去最基本医疗保障的现状上建立起来的，作为新事物农民认识它需要过程和时间。
因此，政府相关机构必须加大宣传力度，使农民们明白党和政府的良苦用心，使他们积极参加到新型农村合作医疗事业中，使农民们意识到新型农村合作医疗对其自身的重要性。
建立和完善新型农村合作医疗工作联络员制度，是解决农村宣传的有效途径。联络员小组由农村选民、社区医生、村委干部、镇/乡农村合作医疗负责人等联合组成，负责对新型农村合作医疗的宣传、讲解及调查，同时普及农村日常的医疗卫生知识。当农民遇到感情上、理解上的困难时，联络员能够设身处地为农民排忧解难，使农民得到更多的医疗补偿，促进农民对新型农村合作医疗更好的认识。当农民发现新型农村合作医疗的不足时，联络员能更快的向有关部门反映实施的真实情况，达到进一步完善农村合作医疗的目的。以余杭镇为例，每个行政村都有3个或4个联络员，镇政府也专门设置了一个联络员，负责上下联系，同时为参保人员提供政策咨询及联系报销等服务。
4.2 完善新型农村合作医疗制度
表6 余杭区2005年对农村合作医疗的完善[4]







4.2.1 新型农村合作医疗民主管理与信息化建设相结合
胡毅烈提出新型农村合作医疗民主管理实现形式的3点建议：1、农村民主管理的组织形式：以建立乡/镇合作医疗农民代表大会为根本组织制度；2、民主管理的实现形式：以实行合作医疗财务公开为基本实现形式；3、民主管理的监督：以建立新型农村合作医疗监督组织、强化民主监督为基本机制[5]。这确实有利于新型农村合作医疗的建设，信息化系统的建立比较好的解决了胡毅烈提出的民主管理方式。医疗卡制度的建设，网络化的操作模式为民主管理的快捷通道。民主管理的实现形式和监督，这两点将通过计算机联网得到充分有力地保证。
4.2.2 新型农村合作医疗筹资制度的改进
在发达地区农村（浙江省），经过我们的调查，农民分层次参加合作医疗的条件已具备，实现个人缴费不同受保程度存在一定差异是具有可行性的。
开辟多渠道筹资是必要的，政府+农民的二级模式严重制约合作医疗的发展空间。多元化的发展模式是必经之路，开放多渠道的资金来源，建立农民合作医疗基金，健全政府+农民+市场+…的多级运行机制。以政府为主导，市场为辅助，农民自愿参加的股份制基金式操作，充分利用浙江省内闲置的民间资金，最终建立农民社会保障体制。
医疗卡制度的实施，并没有彻底解决农民的担忧，在银行为参保农民设立个人帐户就有了必要性。农民先将医药费全额交纳，然后电脑报销系统和银行联网，将报销的人民币直接打入参保农民在银行的个人帐户。这样农民就可以感受到新型农村合作医疗的“好处”。
个人账户与大病社会统筹相结合的模式——上海市嘉定区新型农村合作医疗保险制度最明显的特征是建立了个人账户、个人自付段和区、镇两级大病社会统筹的运作模式, 即规定对每个参保人员都建立一个个人账户, 解决农民基本医疗, 在看完个人账户后, 医疗保险进入个人自付段, 这是控制医疗费用上涨的缓冲段, 可以调整合作医疗资金的合理使用, 当达到一定数额后, 进入大病社会统筹, 合理调整后的资金用来增强抗风险力度, 缓解和防止因病致贫情况发生…… 精简了原来的合作医疗监督机构, 吸引农民参与合作医疗资金使用的监督和管理建立个人账户后, 农民会关心自己帐上资金, 每次补偿都会了解账户余额, 对合作医疗资金的使用起到了群众检查和监督的作用, 民主检查和监督自然而然地形成[6]。
农民个人缴费由生产队统一扣除，在现代农村还是具有非常实在的可操作性，这与农民自身素质有待提高密切相关。计划经济时期的思维模式在农村依旧盛行，农民和村级干部都普遍认为生产队缴费省去了不少的麻烦，要农民和村干部改变现有的思考方式需要一个长期的过程。
4.2.3 取消起付线制度
起付线制度使得新型农村合作医疗的受益面太窄, 一年、两年可能还能维持, 但长期下去势必影响农民参加合作医疗保险的积极性。
有条件的地区（发达地区农村）应该先将起付线降至零，适当调降门诊一定额度下的报销比例，调整住院原第一分段的报销比例，使得看病农民都能得到相应的“实惠”。
完善累进制，每年累积, 在积累金（如果该年没有报销，该年的所缴额即为积累金，但必须连续3年）下实现全额报销, 解决了参加新型农村合作医疗的农民因不看病怕吃亏的想法, 有力地激励了农民参加合作医疗的积极性。
4.2.4 取消按户参保中的不合理规定
现在只以户为单位参保的规定太死板了。现在有许多的农民参加了社会保障系统的保险，这就和农村合作医疗保险发生了冲突。两面交钱是加重了农民的负担。
解决方案：仍然以户为参保单位，但只要家庭成员能拿出社保的相关有效证件，就可以不参加新型农村合作医疗。
4.3 加强对农村医疗机构、医护人员的监督和管理
国家必须加强对农村卫生事业的财政扶持力度，特别是要加强对乡村卫生院、卫生站的资金投入，彻底解决农村医疗机构的资金“瓶颈”。
各地区必须放弃农村卫生服务站的承包式运作模式。原因：医护人员可能为了一时的暴利而放弃医护人员的职业道德，造成不良的后果——农民对卫生服务站整体失去信任。建议改用股份制运行方式，国家持控制股，医护人员参股。1、能提升医护人员的“主人翁”感觉；2、能为医护人员获取物质上的利益；3、能加强国家对卫生站的监管力度；4、能为农民提供更多的“安全感”。当然，我并不反对私人医疗机构为市场服务，但必须独立运营，这样才能产权清晰，以市场体制来实现医疗资源的优化配置，国家只起加强监控的作用。
建立完善的基层医疗监督体系是解决现存问题的关键。1、建立院长（站长）完全负责制，彻底解决现在医疗事故无人负责的状态，解决部分医院（卫生站）运营不规范的现状。2、建立各所属上级医院与上级卫生部门的双重负责制，严格监督下级医院，并负连带责任。
建立基层医护人员培训机制。1、建立全省统一的基层医护人员“加油站”体系。2、建立医护人员的年度考核制。3、建立基层医护人员的医德教育与医德考查制。
建立基层医护人员的职称制和相对的应奖励制。提高医护人员下基层的积极性，从而增加基层医疗机构的医治力量。
4.4 实现农民的平等就医
在市场经济下，市场是配置资源最有效的方式。只有在市场失灵的情况下，政府才应主动地使用宏观调控手段对市场进行适当的调节。基于农民对看病问题的回答，农民是理性的消费者，他们会尽可能地利用现有资源，而不像某些部门设想的那样（在医疗服务相当的条件下）愿意舍近求远，去省、市级医院和城市居民“抢”医院。现在的问题：医药价格远超过一般老百姓能接受的范围，这才是政府应该思考的。是宏观调控力度太大，还是市场失灵？
为了使广大的农民积极参加新型农村合作医疗。首先，应以非歧视原则对待参保农民的就医问题，放弃各项对农民的歧视条款。使得统筹城乡发展在农民医疗问题上得到彻底的解决。其次，政府必须对医药市场进行严格地监控、调控，让医药价格回到正常的价格水平上，切实保护消费者的利益。实行合作医疗的各个县都采取招标方式购进药品,基本实行县、乡(镇) 、村三级医疗机构药价统一，实现医药价格公开管理模式。

5.预计发展模型
新型农村合作医疗的建立为解决农村人民看病就医的困难，改变农村医疗保健的落后状况带来了机会和富有希望的前景。农村三级卫生服务网络的完善和服务水平的改进是提高合作医疗效率，满足农民基本医疗需求的基础；地方政府及有关部门制定合理的实施方案，严格管理，公开、透明、负责地落实各项措施，是保证合作医疗健康发展，使农民得到实际利益的关键。
浙江省实施的是以县为单位，统一筹资、统一管理的大病统筹合作医疗制度，重点解决参保农村居民大额住院医疗费用和门诊指定项目大额医疗费用的补偿[7]。浙江省现阶段的经济实力有利于新型农村合作医疗的推广，加之省政府对农民医疗健康保障制度的关注，浙江省的新型农村合作医疗制度建设已初见成效，但这是不能满足今后发展的需要的。
新型农村合作医疗强势发展 农村社会保障体系的建立（预计方向）
建立完善的农村社会保障体系是社会经济发展的必然趋势，新型农村合作医疗的发展最终将向农村社保所过渡。在发达的农村地区先建立农村社保的试点是有可行性的。
农村居民买现在的社会养老保险以不是什么新鲜事，农村乡镇企业员工参加社会保险以是现代农村企业的一项基本制度，农村大量收入较高的农村家庭开始购买商业保险……发达农村地区的农村社会保障体系建立的市场条件以具备。
大量被商业化需求征地的农民持有可观的现金，需要建立农村社会保障体系来保障他们未来的生活。由于有些被征地农民不懂得如何有效的理财，使得大量的现金流失，这将极有可能成为未来某些危机的隐患，故，政府必须根据社会发展的需要建立比新型农村合作医疗更广泛的农村保障制度——农村社会保障体系。