摘要：新型农村合作医疗制度因其补偿农民医药费用的效用基本上得到了农民的认可，但是受经济收入、传统家庭风险分担机制以及医疗卫生体制市场化改革等因素的影响，农民对该制度能够给自己带来的切实收益存在疑虑，因而在行为上表现出一种观望性。
关键词：新型农村合作医疗制度 参合意愿
一、 引言
新型农村合作医疗制度是农村社会保障体系的重要组成部分，它的良好运行不仅关系着农民整体健康水平的提高，而且也关系着整个社会的和谐发展，因而促进制度发展的可持续性是农村建设的一个重要话题。但是一种制度的建构和运转，最根本的是要得到所涉及利益主体的理解和配合。同样，新型农村合作医疗制度的良好运行也取决于该项制度设计的利益主体——农民在自身视角下对该制度的再建构，以及与该制度的互动模式。那么农民如何看待新型合作医疗？又是哪些因素影响了农民的看法？新制度怎样才能获得农民的理解与配合？本文试在实地研究基础上，分析了农民对新型农村合作医疗制度的意义、效果、发展前景的理解方式以及他们行为背后的动机，并对这些观念、态度或行为因素背后的社会环境因素进行了解读。
本文调查点选在山东省NJ县B村和X村。NJ县位于山东省西北部，全县总面积821平方公里，辖9镇2乡，45万人,其中农业人口39.5万，是山东省30个重点扶持县之一。2003年，该县开始在全县推广新型农村合作医疗制度，11个乡镇中有8个乡镇、157750人参加了新型农村合作医疗，筹集合作医疗资金157.75万元，覆盖率达到了39.8%；2004年被列入全省新型农村合作医疗第二批省级试点县，到2004年8月底，全县共有35.97万人参加，覆盖率为91%。B村有102户，382人，是一个以种植蔬菜、瓜果等经济类作物为主要收入来源的传统村庄。2004年参合户数为21户， 参合人数为78人；该村村集体缺乏收入来源，积累较弱。X村全村137户，472人，村民多从事小摊贩生意；村中可耕种土地已全部租让或出售，村集体以此为主要收入来源，积累较强；该村新型合作医疗个人筹资费用全部由村集体代缴，参合率为100%。
根据立意抽样原则，本文共选择了21位村民（B村10位；X村11位）进行了访谈，选取时尽可能兼顾到了对象在年龄、性别、家庭收入状况、家庭成员身体健康程度，以及家庭成员的职业状况等方面的差异。此外，通过参与村民间关于新型合作医疗话题聊天，也收集了一些资料。
二 农民对新型农村合作医疗制度的认知状况分析
（一）期盼与认同：医疗风险压力下的选择。
调查发现，与养老相比，“生病”，“生大病”更让农民担心。村民“怕生病”“怕生大病”的原因是多方面的：（老人）怕花光微薄的养老积蓄，年老时拖累孩子；（年轻人）怕失去生产能力，家庭生计无以为继；怕落下病根，成为生活中填不满的无底洞；怕影响子女的家庭生活，遭子女嫌弃，失去尊严……。但是，虽然害怕生病，一旦生了病，农民治疗的积极性并不高。
“有病谁不想去看呢？可看病得花钱，这检查那检查的，不大的病也花不少。村里人挣钱不容易，累死累活的，得个病，把钱就全扔进医院了。……上了年纪，谁没个老毛病，只要不挡吃，不挡喝，也不去管它。庄户人家哪个不是挨得实在撑不住了 ，才去医院的。”
“想去”，但是又“怕去”看，可以说是农民的一种普遍心态。“想去”是因为他们也希望自己身体健康，健康地生活与生产，而并非像有些人所认为的“缺乏疾病意识”；“不想去”，“不能去看”则更多出于怕花钱：“不大的病也花不少”，“村里人挣钱不容易，累死累活的，得个病，把钱就全扔进医院了”。看病得花钱，看大病得花大钱，庄稼人挣钱不容易，所以能不治就不治，能小治就小治，能拖就拖，能抗就扛，也就成了农民对待疾病的简单逻辑。
而新型农村合作医疗制度因对农民就医费用补偿的承诺，基本上被农民认定为一个“好”政策。
“看病能报销，这不和上班的人一样了吗！不管它能报多少，看病自己少拿钱，总是个好事”
“按理说，合作医疗应该算是个好政策，老百姓看病给报一点儿，不管多少，怎么也算是减轻了一些负担。”
新型合作医疗制度是一个“好”政策，因为无论多少，它可以使老百姓看病少花钱。可以说，面对日益高涨的医疗卫生费用，面对不断发生的“因病致贫、因病返贫”，农民非常需要医疗保障制度的支持，因而对能给予自己医药费用补偿的新型合作医疗制度，很自然地表示出了认同与欢迎。
（二）揣测与巷议：农民获知新型农村合作医疗的重要途径
村民最初获知新型农村合作医疗制度，大多是通过村委会大喇叭广播、分发明白纸，或直接向村民发放合作医疗证等形式实现的。但村委在告知过程中，大多只是通知了个人筹资额或以家庭为单位参加的要求，对实施新型合作医疗制度的意义、政府出资情况以及管理、补偿方面的一些规定等基本上没有详细的说明、解释和较持久的宣传。
“不知道政府还会出钱，要是真出钱的话，应该是个好事。不过就是真出钱，也不会告诉老百姓，这是公家的钱，又不会给老百姓个人。……当初村里只是说参加合作医疗的每个人拿10块钱，政府还给出钱的事一个字都没说”
实际上，所调查村民对新型合作医疗制度相关规定的了解，基本上都是通过村民间的街头巷议获得的。就新型合作医疗制度的性质而言，它被定义为农民医疗互助共济制度，显然，农民不仅是受益主体，还是决策主体。无论作为受益主体还是作为决策主体，农民都有权清楚地知晓筹资、补偿、管理等各个方面的具体情况，以确保自己利益的实现。但是调查发现，村民并未实现自己的“知情权”。在新型合作医疗制度试点中，对制度标的主体——农民进行动员的关键环节是村委通过村广播、发放明白纸或合作医疗证来实现的。而“村委告知”行为的简单化，使村民对新型合作医疗制度知之甚少。村民对新型合作医疗制度的进一步了解大都是通过街头巷议、彼此认知信息的交互传递等民间非正规渠道实现的。由于个人理解的片面性，小道信息的不确定性等原因，制度内容的民间传播方式很容易引起村民对合作医疗的误解。对参加合作医疗的村民来说，可能也会因为不了解相关补偿规定而无法获得补偿，从而损害到自己应得的利益。误解与利益受损通过民间议论等形式，在民间相互传递与感染，这又进一步降低了农民的参合热情。
（三）收益：农民参合意愿的根本动因
是否要参加新型合作医疗常常基于村民对“投资”和“收益”二者之间的比较与权衡。能否获得切切实实的实惠，从根本上决定了村民的参合意愿。
1、即期回报：逆向选择行为的动力。 由于遵循自愿参加原则，新型农村合作医疗制度不可避免地也要面对由于身体健康条件差异所导致的逆向选择问题。在调查中，一些人因为自己目前身体很健康，很少生病，因而觉得一年拿出几十块钱是“白扔了”，于是对要不要参加合作医疗采取了“到（生病的）时候再说（入）”的态度。而那些年老多病或家中常有病人，医药费支出较多的人则具有较强的参合意愿。
新型合作医疗制度作为一个以医疗补偿为主要内容的保障制度，参加者的受益情况与其自身的就医机会和频次直接相关。因此在自愿原则下，由身体健康状况的差异引起的逆向选择行为是难以避免的：身体健康的人医药费支出较少，全家一年拿出几十块钱，报不了几块钱甚至是一点儿都不报，因此感觉参加合作医疗有点儿“亏”；而那些身体有病或家里有重病号的则觉得一家人一年拿出几十块钱，门诊、住院一年能报个几千块钱，因此认为参加合作医疗比较“值”。这种逆向选择行为可以说是村民在自身当前健康状况下，通过对出资与预期收益的精算而作出的选择，从根本上来说，它是与农民更多注重个人的现实利益和即期回报紧密联系在一起的。而这种选择标准有悖于新型合作医疗制度的互助共济和风险共担精神，其行为也大大增加了基金运行的风险。
2、实际收益：农民参合意愿的根本。
新型合作医疗制度服务供给方一般以县医院、乡镇卫生院等公立卫生机构为主。由于定点医疗机构医药费用高，看病程序复杂，在与其它医疗机构的比较中，村民对新型合作医疗制度补偿医药费后获得的实惠产生了怀疑。
“10块钱谁出不起？但是有人说，在（定点）门诊拿药比药材（公司）都贵”
“医院的费用高。一进去常规检查就花不少钱，听说一些检查费也不给报。实际上算起来，不大的病去医院看，就是能报一些，自己花的钱还是很多。”
在医疗行为中，由于医疗信息的不对称，患者往往被动地服从医生的建议，无法作出自己的选择。在“以药养医”、“大处方”、“大药方”现象大量存在的情况下，村民难以对医院和医生的各种行为做到完全信任。由于缺乏医疗知识，村民对自己就医时是否花了不必要的钱感到很无助。
“只要一住进医院，验血、验尿、做CT……都要做一遍，说是常规检查。现在仪器是新了，医生看病容易了，可老百姓的钱就多花了。……进了医院，自己说了就不算了，人家让检查什么就得检查什么”
他们担心参加了合作医疗，医院的医疗收费标准和药品价格也会提高，不该做的检查和化验会比以前做得更多。“哪个住院的也会花些冤枉钱”，使他们对参加合作医疗可以获得的实际实惠产生质疑。得不到实惠或者是得到实惠很少都会降低农民对合作医疗的参与热情，并且很容易产生“拿钱容易，给钱难”的想法，认为合作医疗只是为政府或医院赚钱，而不是为老百姓办实事。
3、现实利益：被忽视的需求。
新型合作医疗制度在农民自由择医空间、保障项目内容等方面的一些限制性规定限制了农民部分医疗需求的满足。有村民认为如果新型合作医疗制度不考虑老百姓的实际情况和需要，老百姓参加新型合作医疗制度就不会得到太多的好处。
各试点县市一般都规定县医院和各乡镇卫生院（所）以及指定的中心卫生所作为新型合作医疗定点医疗机构，并进一步限定未经批准到非指定医疗机构治疗或未经批准自行转诊到其它医院治疗的医疗费用不予报销。也就是说，要享受到合作医疗制度给予的医药费减免，参合者必须到公立定点医疗机构就医并符合有关手续才行。但是调查发现，基于对定点医疗机构花费高的担心以及对其医疗水平的怀疑，老百姓生病时更愿意去那些口碑较好的民间医生、私人诊所和专科医院那里。事实上，私人诊所等非公立性医疗机构在方便性和服务态度上均占据很强的优势，价格上和村卫生室处于几乎同等的优势地位，服务质量上与“公立”的村卫生室、乡卫生院却没有本质上的差别。在这种情况下，充分利用私人诊所等部分非公立医疗机构的服务提供能力，是新型合作医疗制度卫生服务供给中最大限度上给农民提供方便与实惠的重要之举。但事实上，私人诊所等非公立医疗机构在试点中基本上是被排斥在制度服务供给方以外的。这种规定极大限制了农民的择医空间，也抑制了农民部分医疗服务需求的满足，进而影响到了农民对从新型合作医疗制度中获得收益的信心。
此外，试点地区大多规定只保生病住院，不保伤残。而农民遇到交通事故、工伤事故或意外伤残的也不少，医药费负担也很重，但这些并不在新型合作医疗保障范围之内；同时，试点中一般都要求以“户”为单位参加，但是有些家庭因为有家庭成员常年在外打工，认为即使参加了合作医疗，打工的人却一点儿好处都享受不到，因此觉得为享受不到任何好处的家人拿出10块或几十块钱来参加合作医疗有点儿“亏”。新型合作医疗保障项目以及参保单位的这种不全面性，使其失去了对一些特定人群的吸引力。
（四）信任：“好”政策下的“家庭”回归
在如何应对将来疾病风险问题上，村民很自然地对新型合作医疗制度提供的一份有保障的生活表现出了自己的向往，认为“拿一点钱就能解决大问题，真是件大好事”。但是由于长期以来干群关系不协调、政策不稳定以及基层部分官员的腐败行为等现象的存在，农民对政府及其官员、以及政策有效执行的信任度明显降低，这就不可避免地影响了农民对新型合作医疗制度发展前景的信心。因此，与依靠个人储蓄、家庭成员帮助等形式相比，新型合作医疗制度在村民解决未来医疗或疾病风险的方式选择中，并没有表现出很大的强势，相反，家庭保障模式依然为村民所青睐。对于新型合作医疗制度的未来发展，一位村民认为：
“合作医疗好是好，但也不过是权宜之计。不会有发展，就像原来的基金会，把大伙的歉收上去了，最后政府把基金会搞黄了，大伙的钱也要不回来，钱不知道拿着干什么去了。现在官员腐败，谁都知道现在的官员搞政绩。现在的领导被逼着，实行合作医疗，但是一旦换了领导，上面的任务压得不紧了，兴趣不一样了，这合作医疗也完了”
一方面希望“拿一点钱就能解决大问题”，另一方面却是对政府能否长久坚持合作医疗，能否给老百姓带来切切实实好处的怀疑，这可以说是当前农民普遍的矛盾心态。这种矛盾心态一方面源于当前制度设计中的某些不足，以及以往政府行为中低效率、部分官员腐败、领导干部多注重政绩工程而忽视民众疾苦等等负面印象导致地对政府信任的缺失；另一方面则出于传统上农民对家庭、对子女的过分倚重。在访谈中，村民普遍认为，子女为父母养老送终是天经地义的事情。
“要说将来遇到大病大灾依靠谁，我觉得还是家里人。自己遇了事，爹娘不会不管，长大的孩子更不用说，兄弟姐妹也会帮忙，骨血管着呢。…………别人不管不会有谁说什么，可是爹娘、老婆孩子要是不管，就会有人戳脊梁骨”
也有些村民认为，现在家庭中的孩子少了，自己将来的生老病死，最可靠的保障是靠年轻时自己的积攒和孩子的适当帮助。
三、影响农民认知新型农村合作医疗制度的社会因素
（一） 农民经济收入的脆弱性
多年来，农民收入增长一直很缓慢，加之未来收入又没有稳定的保障，农民的经济收入变得非常脆弱，而这种脆弱性在很大程度上影响了农民的卫生保健态度和对合作医疗投资的观念。有调查显示，从上世纪九十年代以来，农民收入增长速度远远低于医疗费用的上涨速度，加之对未来收入增长较低的预期，农民自然把有限的经济资源先用于解决生活中的必需品，这便导致农民在医疗的消费选择上，选择了逃避卫生保健的态度，使部分医疗需要不能有效转换为医疗需求。对大部分村民来讲，“大病挨”“小病扛”，一般头疼感冒，大部分是不去看病的，这种对卫生保健的逃避态度和行为自然会影响到农民对参加合作医疗效用的认识。
此外，经济收入的脆弱性也使农民对投资具有强烈的回报意识，而这种“回报意识”又使农民对合作医疗的投资变得十分谨慎。“老百姓挣钱不容易，十块钱不算多，可也不能把钱随便往外扔呀”，“钱是交了，可自己一分没花就完了，那不是白扔钱嘛?”。也就是说，如果看不到既得的、切切实实的利益，农民参加合作医疗的积极性就很难调动起来。
（二）传统的家庭风险分担机制
传统家庭风险分担机制的运作形式包括以家庭为核心，向亲戚，朋友逐渐扩散的人际关系网络和以家庭储蓄为主要资金来源，亲戚之间互助，朋友之间共济的资金筹集渠道两部分，其运作的基础一方面来自家庭伦理观念内化生成的责任认同，另一方面来自血缘、情缘基础上达成的相互信任以及亲朋之间回报的可预见性。这一机制的最基本特征就是，当一个人面临生老病死等生活风险，首先要家庭自助，也就是要求一个家庭要尽可能承载对本家庭成员的保障义务。责任感是家庭作为各种风险分担机制的重要支撑力量，对每个家庭成员的生老病死整个家庭都要承担无限责任，虽然必要时也可借助于亲戚朋友或者邻里等社会关系的力量，但这种利用社会关系的方式或超越家庭之外的互助共济形式带有浓厚的家族和宗族色彩，体现的是在相互信任基础上的一种家族互助和邻里互助模式。
作为一种正式的制度安排，新型合作医疗制度超越了家庭、家族、村庄等熟人社会的范围，它通过规范把社区范围的陌生群体联系在一起，使疾病风险在异质的、陌生的、不可见的群体之间进行分散，因而，在自愿参加原则下，它的发展更有赖于农民克服熟人社会的局限，积极发扬社会性互助共济精神。但是由于新型合作医疗制度中合作双方信息模糊、不完全，在信息不对称的情况下，自愿原则极易引发道德风险；而以家庭为核心的风险分担机制，在疾病困难时期通过家庭、家族成员，亲朋好友之间的互助互济，相互提携，不仅简单可行，而且不易发生由于合作双方信息不对称引起的道德风险，因而它不仅能满足病人的精神需要，而且也避免了合作医疗所带来的道德风险，同时也符合了中国人际交往的原则，这使得它在满足农民投资安全需要时比新型合作医疗制度具有更强的优势。
（三）医疗卫生体制的市场化改革
保证提供有效而廉价的服务是新型农村合作医疗制度可持续发展的重要方面。但是自上个世纪八十年代以来，医疗卫生体系的市场化改革所带来的医疗机构的盈利性倾向、医疗行为约束机制的缺失，阻碍了农民获得有效而廉价医疗服务的进程。
自上个世纪八十年代以来，医疗卫生体系的市场化改革逐步把医疗卫生事业推向了市场，这使原有公立医疗服务机构逐渐成为在相当程度上依靠医疗服务收入，强化自身经济核算的具有独立经济意义的利益主体，其服务目标也由追求公益目标为主转变为全面追求经济目标。医疗机构对经济效益的重视，首先刺激了药品价格的提高，也导致了医疗行为中轻预防、重治疗，轻常见病、多发病、重大病，轻适宜技术、重高新技术的倾向，而这一倾向远远偏离了八十年代前主要以满足人民最基本卫生需求的要求；更为严重的是，在经济利益的驱动下，一些医疗卫生服务机构向患者提供了大量的过度服务，甚至不惜损害患者的健康。
医患之间，医院是处于绝对优势的供给方，而其营利性倾向往往引致了医生利用自己在服务供给中的绝对优势地位，诱导患者进行医疗消费的现象；而患者作为需求方，因医疗服务等相关知识相对匮乏，致使选择能力不足和缺乏与医疗机构及人员谈判的实力，因而处于比较被动的地位。加之由于以往一些不良医疗行为的存在，有些村民对去定点医疗机构看病不会多花冤枉钱很是疑虑。有人认为，新型合作医疗制度实行后，医药费有增加的趋势，老百姓可以报销的部分也被上涨的医疗费用抵消了。无法监督定点医疗机构行医行为，同时医药费又居高不下，老百姓到底能从新型合作医疗制度中获得多少实际好处，有人对此表示了怀疑。有人认为合作医疗起不了多大作用，甚至认为政府是在借实行合作医疗之机为医院拉拢病人。这些都大大降低了了农民参加新型合作医疗的热情。
可以说，现行定点医疗卫生机构的盈利性倾向和医疗行为约束机制的缺失一定程度上阻止了农民加入新型合作医疗的脚步。在医药市场不规范而政府价格干预政策有误的情况下，药价飞涨、为追求收入滥用处方权等导致高攀的医药费用，不仅会给新型合作医疗的基金使用带来压力，而且也直接影响着农民的参与意愿。在难以有效监督和约束医疗行为的情况下，为了基金运行安全，有关制度转而将控制重点改为患者，通过起付线、封顶线、多种形式的个人付费规定，实施对患者的全面经济限制，但这又极大影响了该制度对参合者的保障程度，失去了对农民的吸引力。因此，如果医疗机构市场化经营倾向和医疗服务行为得不到有效治理和监督，仅仅凭借新型合作医疗这一社区性医疗保障制度，不可能从根本上减轻农民因大病带来的经济负担。
（四）传统决策机制、组织形式及工作方式的惯性作用
从新型农村合作医疗制度决策、组织和执行过程来看，对传统决策机制、组织形式和工作方式的依赖，是影响农民参合意愿的一个重要因素。
首先，新型农村合作医疗作为一个以政府规划、组织、融资为提供机制、以大病统筹为手段，以解决农民因病致贫、返贫问题为目的的政策，是通过政府依靠行政手段，层层部署传达和自上而下的动员而实施的，农民作为制度执行的标的主体，仅仅是依据规则行事，而没有参与决策的机会。现在中国社会政策最重要的一个问题，就是公民的社会参与度很低，这也是中国的社会政策往往得不到较为统一的公众支持的主要原因。同样，缺乏参与使许多农民只是把新型合作医疗当作政府众多工作中的普通一件，仅是政府的事情，而没有把其当作和和自己利益密切相关的重要事件给予热情关注。
从村庄动员的手段看，村委会在新型合作医疗的宣传、动员、筹资中依然扮演着重要角色。就村委会的职能而言，它作为村民自治组织，理应是村民利益的代言人。但是事实上，它已作为政府权力在村庄的延伸形式，成为基层政府进行村庄工作的最终执行者。同样，在新型合作医疗制度的实施中，村委会依然承担起了对村民进行宣传、动员、筹资的重任。但是，由于村庄集体经济在传统农村地区的普遍衰退，村级组织村庄动员能力日益衰微，加之部分村干部自身对新型合作医疗制度缺乏认同和全面理解，因此对宣传、动员工作比较消极：不宣传，或宣传方式简而又简。在大部分地方，实施方案通过政府权力层级体系，层层部署传达后，最后具体到对每个农户的宣传，实际上只有两页16开纸大小的书面资料。内容是提纲性的，并且宣传品的实际送达率很低。有些地方虽采取“大喇叭”村广播的形式给予“告知”。但这些不到位，不透明的宣传，无法弥补农民和政府之间政策信息不对应的问题。正规信息渠道功能的缺位，使道听途说，街头巷议等成为农民认知新型合作医疗的重要方式，而这种民间传播方式，由于信息的不确定性和个人理解上的偏颇，在很大程度上阻碍了农民从心理上接纳新型合作医疗制度的进程。
此外，就新型合作医疗制度执行的组织形式而言，从管委会到乡镇负责具体业务的机构，在筹资、管理、补偿等各个环节中，几乎都是从现有政府相关组织中抽调或临时借用的人员，“有农民代表的参与”在实践中成为一句空话。由于长期以来的基层政府工作的低效率、一些公职人员的权力腐败行为以及以往农村社会事务中的种种事务和反复折腾，甚至生产经营中损害农民利益的实践，农民对基层政府和社会政策的信任度较低，这也使许多农民对新型合作医疗制度产生种种顾虑：担心权力腐败，自己的辛苦钱“打水漂”； 担心待遇不公、担心政府承诺不兑现，不能合理补偿医疗费；担心政府政策不稳定，合作医疗不能持续开展等等，因此在对待需要个人掏腰包的事情上，农民很谨慎。许多人抱着观望的态度，参加新型合作医疗的主动性和意愿较弱。
四、增进农民理解与支持的几点建议
（一） 确保农民经济收入稳定增长
虽然农民卫生服务需求的收入弹性系数很小，仅为0.28%，即使随着农民收入的增加，也不一定会自觉地投资合作医疗，但是，经济仍然是影响农民医疗需求的主要因素。一般来讲，收入水平低、不稳定的农民关心更多的是如何增加收入，而不是满足医疗保障需求。有经验研究表明，农民的疾病风险并未在性别，年龄，文化程度和收入水平等方面显示出显著的差异；但在社区经济上却表现为富裕地区的农民更为担心疾病问题。因此，虽然经济收入的提高并不一定引致参加合作医疗的行为，但是，经济收入的稳定增长确可以通过刺激农民的医疗需求，为其向医疗消费或投资行为的转化提供经济保障。
（二） 落实政府的村庄动员责任，加大宣传力度
一项制度的建立必须得到民众的认同，否则就难以长久，而民众认同的内在基础是意识的接受或心理认同。因而，广泛而深入的宣传和教育是促成农民接受新型合作医疗最强有力的不可或缺的手段。但调查发现，新型合作医疗制度试点中，直接针对农民进行的宣传工作是缺位的，特别是各级政府的宣传功能非常薄弱。制度实施中，村委最终承担了对村民进行新型合作医疗制度宣传的工作。但因为村委领导重视不够或村庄动员能力不足，宣传、动员工作是不到位的，农民也因此对制度知之甚少。而基本知识的缺乏，在一定程度上阻碍了他们接受新型合作医疗制度的进程。因此，落实政府的村庄动员责任，加大宣传力度尤显重要。加大宣传力度不仅有利于增强农民的社会风险分担意识，提高农民对新型合作医疗制度的知情度，同时也是政府与群众之间进行信息沟通、达成信任机制的重要手段。
（三）建立由农民代表参与的新型合作医疗管理组织和监督机制
从取得农民信任与节约管理成本的角度，建立由政府、卫生部门经办单位和参加合作医疗的农民代表共同参与的新型合作医疗管理组织和监督机制，是消除农民疑虑，增强制度吸引力的一种重要方式。这一组织不仅可以组织农民代表参加新型合作医疗制度实施方案的制定，以体现他们的意愿，并可通过对新型合作医疗制度实施中各个环节的监督，来消除各种疑虑，同时，还可以通过如监测处方、限制非基本药品使用、协商医疗服务价格等形式形成一种来自卖方的压力，规范卫生服务供方行为，促进医疗卫生机构提供合理有效的服务，为参加合作医疗者争取最大的利益。
（四）加强卫生领域的配套改革
新型农村医疗合作制度的发展，要从根本上获得农民的支持与参与，必须在制度建设的同时，进一步深化整个医疗保健服务市场的配套改革，规范医药市场，整顿医药体制，加强农村药品供应和监督。只有这样，才能抑制医疗机构药品虚高等现象，从而从根本上解决农民的医疗经济负担，使参合农民获得真正的实惠。同时，政府还应通过财政倾斜、人才引进优惠政策鼓励医疗技术人员到乡镇卫生院工作等多种措施加大对乡镇卫生院的支持力度，以节约卫生资源，并最大限度上给农民提供便捷、及时的服务。此外，在农村医疗体系的建设过程中，政府还要合理地兼顾到各级、各类医疗机构的利益。对于符合条件的私立诊所、药店也要一视同仁地对待，将其确定为新型合作医疗制度的定点机构，给农民更多的选择机会，更好地满足农民医疗需求。
关键词：新型农村合作医疗制度 参合意愿
一、 引言
新型农村合作医疗制度是农村社会保障体系的重要组成部分，它的良好运行不仅关系着农民整体健康水平的提高，而且也关系着整个社会的和谐发展，因而促进制度发展的可持续性是农村建设的一个重要话题。但是一种制度的建构和运转，最根本的是要得到所涉及利益主体的理解和配合。同样，新型农村合作医疗制度的良好运行也取决于该项制度设计的利益主体——农民在自身视角下对该制度的再建构，以及与该制度的互动模式。那么农民如何看待新型合作医疗？又是哪些因素影响了农民的看法？新制度怎样才能获得农民的理解与配合？本文试在实地研究基础上，分析了农民对新型农村合作医疗制度的意义、效果、发展前景的理解方式以及他们行为背后的动机，并对这些观念、态度或行为因素背后的社会环境因素进行了解读。
本文调查点选在山东省NJ县B村和X村。NJ县位于山东省西北部，全县总面积821平方公里，辖9镇2乡，45万人,其中农业人口39.5万，是山东省30个重点扶持县之一。2003年，该县开始在全县推广新型农村合作医疗制度，11个乡镇中有8个乡镇、157750人参加了新型农村合作医疗，筹集合作医疗资金157.75万元，覆盖率达到了39.8%；2004年被列入全省新型农村合作医疗第二批省级试点县，到2004年8月底，全县共有35.97万人参加，覆盖率为91%。B村有102户，382人，是一个以种植蔬菜、瓜果等经济类作物为主要收入来源的传统村庄。2004年参合户数为21户， 参合人数为78人；该村村集体缺乏收入来源，积累较弱。X村全村137户，472人，村民多从事小摊贩生意；村中可耕种土地已全部租让或出售，村集体以此为主要收入来源，积累较强；该村新型合作医疗个人筹资费用全部由村集体代缴，参合率为100%。
根据立意抽样原则，本文共选择了21位村民（B村10位；X村11位）进行了访谈，选取时尽可能兼顾到了对象在年龄、性别、家庭收入状况、家庭成员身体健康程度，以及家庭成员的职业状况等方面的差异。此外，通过参与村民间关于新型合作医疗话题聊天，也收集了一些资料。
二 农民对新型农村合作医疗制度的认知状况分析
（一）期盼与认同：医疗风险压力下的选择。
调查发现，与养老相比，“生病”，“生大病”更让农民担心。村民“怕生病”“怕生大病”的原因是多方面的：（老人）怕花光微薄的养老积蓄，年老时拖累孩子；（年轻人）怕失去生产能力，家庭生计无以为继；怕落下病根，成为生活中填不满的无底洞；怕影响子女的家庭生活，遭子女嫌弃，失去尊严……。但是，虽然害怕生病，一旦生了病，农民治疗的积极性并不高。
“有病谁不想去看呢？可看病得花钱，这检查那检查的，不大的病也花不少。村里人挣钱不容易，累死累活的，得个病，把钱就全扔进医院了。……上了年纪，谁没个老毛病，只要不挡吃，不挡喝，也不去管它。庄户人家哪个不是挨得实在撑不住了 ，才去医院的。”
“想去”，但是又“怕去”看，可以说是农民的一种普遍心态。“想去”是因为他们也希望自己身体健康，健康地生活与生产，而并非像有些人所认为的“缺乏疾病意识”；“不想去”，“不能去看”则更多出于怕花钱：“不大的病也花不少”，“村里人挣钱不容易，累死累活的，得个病，把钱就全扔进医院了”。看病得花钱，看大病得花大钱，庄稼人挣钱不容易，所以能不治就不治，能小治就小治，能拖就拖，能抗就扛，也就成了农民对待疾病的简单逻辑。
而新型农村合作医疗制度因对农民就医费用补偿的承诺，基本上被农民认定为一个“好”政策。
“看病能报销，这不和上班的人一样了吗！不管它能报多少，看病自己少拿钱，总是个好事”
“按理说，合作医疗应该算是个好政策，老百姓看病给报一点儿，不管多少，怎么也算是减轻了一些负担。”
新型合作医疗制度是一个“好”政策，因为无论多少，它可以使老百姓看病少花钱。可以说，面对日益高涨的医疗卫生费用，面对不断发生的“因病致贫、因病返贫”，农民非常需要医疗保障制度的支持，因而对能给予自己医药费用补偿的新型合作医疗制度，很自然地表示出了认同与欢迎。
（二）揣测与巷议：农民获知新型农村合作医疗的重要途径
村民最初获知新型农村合作医疗制度，大多是通过村委会大喇叭广播、分发明白纸，或直接向村民发放合作医疗证等形式实现的。但村委在告知过程中，大多只是通知了个人筹资额或以家庭为单位参加的要求，对实施新型合作医疗制度的意义、政府出资情况以及管理、补偿方面的一些规定等基本上没有详细的说明、解释和较持久的宣传。
“不知道政府还会出钱，要是真出钱的话，应该是个好事。不过就是真出钱，也不会告诉老百姓，这是公家的钱，又不会给老百姓个人。……当初村里只是说参加合作医疗的每个人拿10块钱，政府还给出钱的事一个字都没说”
实际上，所调查村民对新型合作医疗制度相关规定的了解，基本上都是通过村民间的街头巷议获得的。就新型合作医疗制度的性质而言，它被定义为农民医疗互助共济制度，显然，农民不仅是受益主体，还是决策主体。无论作为受益主体还是作为决策主体，农民都有权清楚地知晓筹资、补偿、管理等各个方面的具体情况，以确保自己利益的实现。但是调查发现，村民并未实现自己的“知情权”。在新型合作医疗制度试点中，对制度标的主体——农民进行动员的关键环节是村委通过村广播、发放明白纸或合作医疗证来实现的。而“村委告知”行为的简单化，使村民对新型合作医疗制度知之甚少。村民对新型合作医疗制度的进一步了解大都是通过街头巷议、彼此认知信息的交互传递等民间非正规渠道实现的。由于个人理解的片面性，小道信息的不确定性等原因，制度内容的民间传播方式很容易引起村民对合作医疗的误解。对参加合作医疗的村民来说，可能也会因为不了解相关补偿规定而无法获得补偿，从而损害到自己应得的利益。误解与利益受损通过民间议论等形式，在民间相互传递与感染，这又进一步降低了农民的参合热情。
（三）收益：农民参合意愿的根本动因
是否要参加新型合作医疗常常基于村民对“投资”和“收益”二者之间的比较与权衡。能否获得切切实实的实惠，从根本上决定了村民的参合意愿。
1、即期回报：逆向选择行为的动力。 由于遵循自愿参加原则，新型农村合作医疗制度不可避免地也要面对由于身体健康条件差异所导致的逆向选择问题。在调查中，一些人因为自己目前身体很健康，很少生病，因而觉得一年拿出几十块钱是“白扔了”，于是对要不要参加合作医疗采取了“到（生病的）时候再说（入）”的态度。而那些年老多病或家中常有病人，医药费支出较多的人则具有较强的参合意愿。
新型合作医疗制度作为一个以医疗补偿为主要内容的保障制度，参加者的受益情况与其自身的就医机会和频次直接相关。因此在自愿原则下，由身体健康状况的差异引起的逆向选择行为是难以避免的：身体健康的人医药费支出较少，全家一年拿出几十块钱，报不了几块钱甚至是一点儿都不报，因此感觉参加合作医疗有点儿“亏”；而那些身体有病或家里有重病号的则觉得一家人一年拿出几十块钱，门诊、住院一年能报个几千块钱，因此认为参加合作医疗比较“值”。这种逆向选择行为可以说是村民在自身当前健康状况下，通过对出资与预期收益的精算而作出的选择，从根本上来说，它是与农民更多注重个人的现实利益和即期回报紧密联系在一起的。而这种选择标准有悖于新型合作医疗制度的互助共济和风险共担精神，其行为也大大增加了基金运行的风险。
2、实际收益：农民参合意愿的根本。
新型合作医疗制度服务供给方一般以县医院、乡镇卫生院等公立卫生机构为主。由于定点医疗机构医药费用高，看病程序复杂，在与其它医疗机构的比较中，村民对新型合作医疗制度补偿医药费后获得的实惠产生了怀疑。
“10块钱谁出不起？但是有人说，在（定点）门诊拿药比药材（公司）都贵”
“医院的费用高。一进去常规检查就花不少钱，听说一些检查费也不给报。实际上算起来，不大的病去医院看，就是能报一些，自己花的钱还是很多。”
在医疗行为中，由于医疗信息的不对称，患者往往被动地服从医生的建议，无法作出自己的选择。在“以药养医”、“大处方”、“大药方”现象大量存在的情况下，村民难以对医院和医生的各种行为做到完全信任。由于缺乏医疗知识，村民对自己就医时是否花了不必要的钱感到很无助。
“只要一住进医院，验血、验尿、做CT……都要做一遍，说是常规检查。现在仪器是新了，医生看病容易了，可老百姓的钱就多花了。……进了医院，自己说了就不算了，人家让检查什么就得检查什么”
他们担心参加了合作医疗，医院的医疗收费标准和药品价格也会提高，不该做的检查和化验会比以前做得更多。“哪个住院的也会花些冤枉钱”，使他们对参加合作医疗可以获得的实际实惠产生质疑。得不到实惠或者是得到实惠很少都会降低农民对合作医疗的参与热情，并且很容易产生“拿钱容易，给钱难”的想法，认为合作医疗只是为政府或医院赚钱，而不是为老百姓办实事。
3、现实利益：被忽视的需求。
新型合作医疗制度在农民自由择医空间、保障项目内容等方面的一些限制性规定限制了农民部分医疗需求的满足。有村民认为如果新型合作医疗制度不考虑老百姓的实际情况和需要，老百姓参加新型合作医疗制度就不会得到太多的好处。
各试点县市一般都规定县医院和各乡镇卫生院（所）以及指定的中心卫生所作为新型合作医疗定点医疗机构，并进一步限定未经批准到非指定医疗机构治疗或未经批准自行转诊到其它医院治疗的医疗费用不予报销。也就是说，要享受到合作医疗制度给予的医药费减免，参合者必须到公立定点医疗机构就医并符合有关手续才行。但是调查发现，基于对定点医疗机构花费高的担心以及对其医疗水平的怀疑，老百姓生病时更愿意去那些口碑较好的民间医生、私人诊所和专科医院那里。事实上，私人诊所等非公立性医疗机构在方便性和服务态度上均占据很强的优势，价格上和村卫生室处于几乎同等的优势地位，服务质量上与“公立”的村卫生室、乡卫生院却没有本质上的差别。在这种情况下，充分利用私人诊所等部分非公立医疗机构的服务提供能力，是新型合作医疗制度卫生服务供给中最大限度上给农民提供方便与实惠的重要之举。但事实上，私人诊所等非公立医疗机构在试点中基本上是被排斥在制度服务供给方以外的。这种规定极大限制了农民的择医空间，也抑制了农民部分医疗服务需求的满足，进而影响到了农民对从新型合作医疗制度中获得收益的信心。
此外，试点地区大多规定只保生病住院，不保伤残。而农民遇到交通事故、工伤事故或意外伤残的也不少，医药费负担也很重，但这些并不在新型合作医疗保障范围之内；同时，试点中一般都要求以“户”为单位参加，但是有些家庭因为有家庭成员常年在外打工，认为即使参加了合作医疗，打工的人却一点儿好处都享受不到，因此觉得为享受不到任何好处的家人拿出10块或几十块钱来参加合作医疗有点儿“亏”。新型合作医疗保障项目以及参保单位的这种不全面性，使其失去了对一些特定人群的吸引力。
（四）信任：“好”政策下的“家庭”回归
在如何应对将来疾病风险问题上，村民很自然地对新型合作医疗制度提供的一份有保障的生活表现出了自己的向往，认为“拿一点钱就能解决大问题，真是件大好事”。但是由于长期以来干群关系不协调、政策不稳定以及基层部分官员的腐败行为等现象的存在，农民对政府及其官员、以及政策有效执行的信任度明显降低，这就不可避免地影响了农民对新型合作医疗制度发展前景的信心。因此，与依靠个人储蓄、家庭成员帮助等形式相比，新型合作医疗制度在村民解决未来医疗或疾病风险的方式选择中，并没有表现出很大的强势，相反，家庭保障模式依然为村民所青睐。对于新型合作医疗制度的未来发展，一位村民认为：
“合作医疗好是好，但也不过是权宜之计。不会有发展，就像原来的基金会，把大伙的歉收上去了，最后政府把基金会搞黄了，大伙的钱也要不回来，钱不知道拿着干什么去了。现在官员腐败，谁都知道现在的官员搞政绩。现在的领导被逼着，实行合作医疗，但是一旦换了领导，上面的任务压得不紧了，兴趣不一样了，这合作医疗也完了”
一方面希望“拿一点钱就能解决大问题”，另一方面却是对政府能否长久坚持合作医疗，能否给老百姓带来切切实实好处的怀疑，这可以说是当前农民普遍的矛盾心态。这种矛盾心态一方面源于当前制度设计中的某些不足，以及以往政府行为中低效率、部分官员腐败、领导干部多注重政绩工程而忽视民众疾苦等等负面印象导致地对政府信任的缺失；另一方面则出于传统上农民对家庭、对子女的过分倚重。在访谈中，村民普遍认为，子女为父母养老送终是天经地义的事情。
“要说将来遇到大病大灾依靠谁，我觉得还是家里人。自己遇了事，爹娘不会不管，长大的孩子更不用说，兄弟姐妹也会帮忙，骨血管着呢。…………别人不管不会有谁说什么，可是爹娘、老婆孩子要是不管，就会有人戳脊梁骨”
也有些村民认为，现在家庭中的孩子少了，自己将来的生老病死，最可靠的保障是靠年轻时自己的积攒和孩子的适当帮助。
三、影响农民认知新型农村合作医疗制度的社会因素
（一） 农民经济收入的脆弱性
多年来，农民收入增长一直很缓慢，加之未来收入又没有稳定的保障，农民的经济收入变得非常脆弱，而这种脆弱性在很大程度上影响了农民的卫生保健态度和对合作医疗投资的观念。有调查显示，从上世纪九十年代以来，农民收入增长速度远远低于医疗费用的上涨速度，加之对未来收入增长较低的预期，农民自然把有限的经济资源先用于解决生活中的必需品，这便导致农民在医疗的消费选择上，选择了逃避卫生保健的态度，使部分医疗需要不能有效转换为医疗需求。对大部分村民来讲，“大病挨”“小病扛”，一般头疼感冒，大部分是不去看病的，这种对卫生保健的逃避态度和行为自然会影响到农民对参加合作医疗效用的认识。
此外，经济收入的脆弱性也使农民对投资具有强烈的回报意识，而这种“回报意识”又使农民对合作医疗的投资变得十分谨慎。“老百姓挣钱不容易，十块钱不算多，可也不能把钱随便往外扔呀”，“钱是交了，可自己一分没花就完了，那不是白扔钱嘛?”。也就是说，如果看不到既得的、切切实实的利益，农民参加合作医疗的积极性就很难调动起来。
（二）传统的家庭风险分担机制
传统家庭风险分担机制的运作形式包括以家庭为核心，向亲戚，朋友逐渐扩散的人际关系网络和以家庭储蓄为主要资金来源，亲戚之间互助，朋友之间共济的资金筹集渠道两部分，其运作的基础一方面来自家庭伦理观念内化生成的责任认同，另一方面来自血缘、情缘基础上达成的相互信任以及亲朋之间回报的可预见性。这一机制的最基本特征就是，当一个人面临生老病死等生活风险，首先要家庭自助，也就是要求一个家庭要尽可能承载对本家庭成员的保障义务。责任感是家庭作为各种风险分担机制的重要支撑力量，对每个家庭成员的生老病死整个家庭都要承担无限责任，虽然必要时也可借助于亲戚朋友或者邻里等社会关系的力量，但这种利用社会关系的方式或超越家庭之外的互助共济形式带有浓厚的家族和宗族色彩，体现的是在相互信任基础上的一种家族互助和邻里互助模式。
作为一种正式的制度安排，新型合作医疗制度超越了家庭、家族、村庄等熟人社会的范围，它通过规范把社区范围的陌生群体联系在一起，使疾病风险在异质的、陌生的、不可见的群体之间进行分散，因而，在自愿参加原则下，它的发展更有赖于农民克服熟人社会的局限，积极发扬社会性互助共济精神。但是由于新型合作医疗制度中合作双方信息模糊、不完全，在信息不对称的情况下，自愿原则极易引发道德风险；而以家庭为核心的风险分担机制，在疾病困难时期通过家庭、家族成员，亲朋好友之间的互助互济，相互提携，不仅简单可行，而且不易发生由于合作双方信息不对称引起的道德风险，因而它不仅能满足病人的精神需要，而且也避免了合作医疗所带来的道德风险，同时也符合了中国人际交往的原则，这使得它在满足农民投资安全需要时比新型合作医疗制度具有更强的优势。
（三）医疗卫生体制的市场化改革
保证提供有效而廉价的服务是新型农村合作医疗制度可持续发展的重要方面。但是自上个世纪八十年代以来，医疗卫生体系的市场化改革所带来的医疗机构的盈利性倾向、医疗行为约束机制的缺失，阻碍了农民获得有效而廉价医疗服务的进程。
自上个世纪八十年代以来，医疗卫生体系的市场化改革逐步把医疗卫生事业推向了市场，这使原有公立医疗服务机构逐渐成为在相当程度上依靠医疗服务收入，强化自身经济核算的具有独立经济意义的利益主体，其服务目标也由追求公益目标为主转变为全面追求经济目标。医疗机构对经济效益的重视，首先刺激了药品价格的提高，也导致了医疗行为中轻预防、重治疗，轻常见病、多发病、重大病，轻适宜技术、重高新技术的倾向，而这一倾向远远偏离了八十年代前主要以满足人民最基本卫生需求的要求；更为严重的是，在经济利益的驱动下，一些医疗卫生服务机构向患者提供了大量的过度服务，甚至不惜损害患者的健康。
医患之间，医院是处于绝对优势的供给方，而其营利性倾向往往引致了医生利用自己在服务供给中的绝对优势地位，诱导患者进行医疗消费的现象；而患者作为需求方，因医疗服务等相关知识相对匮乏，致使选择能力不足和缺乏与医疗机构及人员谈判的实力，因而处于比较被动的地位。加之由于以往一些不良医疗行为的存在，有些村民对去定点医疗机构看病不会多花冤枉钱很是疑虑。有人认为，新型合作医疗制度实行后，医药费有增加的趋势，老百姓可以报销的部分也被上涨的医疗费用抵消了。无法监督定点医疗机构行医行为，同时医药费又居高不下，老百姓到底能从新型合作医疗制度中获得多少实际好处，有人对此表示了怀疑。有人认为合作医疗起不了多大作用，甚至认为政府是在借实行合作医疗之机为医院拉拢病人。这些都大大降低了了农民参加新型合作医疗的热情。
可以说，现行定点医疗卫生机构的盈利性倾向和医疗行为约束机制的缺失一定程度上阻止了农民加入新型合作医疗的脚步。在医药市场不规范而政府价格干预政策有误的情况下，药价飞涨、为追求收入滥用处方权等导致高攀的医药费用，不仅会给新型合作医疗的基金使用带来压力，而且也直接影响着农民的参与意愿。在难以有效监督和约束医疗行为的情况下，为了基金运行安全，有关制度转而将控制重点改为患者，通过起付线、封顶线、多种形式的个人付费规定，实施对患者的全面经济限制，但这又极大影响了该制度对参合者的保障程度，失去了对农民的吸引力。因此，如果医疗机构市场化经营倾向和医疗服务行为得不到有效治理和监督，仅仅凭借新型合作医疗这一社区性医疗保障制度，不可能从根本上减轻农民因大病带来的经济负担。
（四）传统决策机制、组织形式及工作方式的惯性作用
从新型农村合作医疗制度决策、组织和执行过程来看，对传统决策机制、组织形式和工作方式的依赖，是影响农民参合意愿的一个重要因素。
首先，新型农村合作医疗作为一个以政府规划、组织、融资为提供机制、以大病统筹为手段，以解决农民因病致贫、返贫问题为目的的政策，是通过政府依靠行政手段，层层部署传达和自上而下的动员而实施的，农民作为制度执行的标的主体，仅仅是依据规则行事，而没有参与决策的机会。现在中国社会政策最重要的一个问题，就是公民的社会参与度很低，这也是中国的社会政策往往得不到较为统一的公众支持的主要原因。同样，缺乏参与使许多农民只是把新型合作医疗当作政府众多工作中的普通一件，仅是政府的事情，而没有把其当作和和自己利益密切相关的重要事件给予热情关注。
从村庄动员的手段看，村委会在新型合作医疗的宣传、动员、筹资中依然扮演着重要角色。就村委会的职能而言，它作为村民自治组织，理应是村民利益的代言人。但是事实上，它已作为政府权力在村庄的延伸形式，成为基层政府进行村庄工作的最终执行者。同样，在新型合作医疗制度的实施中，村委会依然承担起了对村民进行宣传、动员、筹资的重任。但是，由于村庄集体经济在传统农村地区的普遍衰退，村级组织村庄动员能力日益衰微，加之部分村干部自身对新型合作医疗制度缺乏认同和全面理解，因此对宣传、动员工作比较消极：不宣传，或宣传方式简而又简。在大部分地方，实施方案通过政府权力层级体系，层层部署传达后，最后具体到对每个农户的宣传，实际上只有两页16开纸大小的书面资料。内容是提纲性的，并且宣传品的实际送达率很低。有些地方虽采取“大喇叭”村广播的形式给予“告知”。但这些不到位，不透明的宣传，无法弥补农民和政府之间政策信息不对应的问题。正规信息渠道功能的缺位，使道听途说，街头巷议等成为农民认知新型合作医疗的重要方式，而这种民间传播方式，由于信息的不确定性和个人理解上的偏颇，在很大程度上阻碍了农民从心理上接纳新型合作医疗制度的进程。
此外，就新型合作医疗制度执行的组织形式而言，从管委会到乡镇负责具体业务的机构，在筹资、管理、补偿等各个环节中，几乎都是从现有政府相关组织中抽调或临时借用的人员，“有农民代表的参与”在实践中成为一句空话。由于长期以来的基层政府工作的低效率、一些公职人员的权力腐败行为以及以往农村社会事务中的种种事务和反复折腾，甚至生产经营中损害农民利益的实践，农民对基层政府和社会政策的信任度较低，这也使许多农民对新型合作医疗制度产生种种顾虑：担心权力腐败，自己的辛苦钱“打水漂”； 担心待遇不公、担心政府承诺不兑现，不能合理补偿医疗费；担心政府政策不稳定，合作医疗不能持续开展等等，因此在对待需要个人掏腰包的事情上，农民很谨慎。许多人抱着观望的态度，参加新型合作医疗的主动性和意愿较弱。
四、增进农民理解与支持的几点建议
（一） 确保农民经济收入稳定增长
虽然农民卫生服务需求的收入弹性系数很小，仅为0.28%，即使随着农民收入的增加，也不一定会自觉地投资合作医疗，但是，经济仍然是影响农民医疗需求的主要因素。一般来讲，收入水平低、不稳定的农民关心更多的是如何增加收入，而不是满足医疗保障需求。有经验研究表明，农民的疾病风险并未在性别，年龄，文化程度和收入水平等方面显示出显著的差异；但在社区经济上却表现为富裕地区的农民更为担心疾病问题。因此，虽然经济收入的提高并不一定引致参加合作医疗的行为，但是，经济收入的稳定增长确可以通过刺激农民的医疗需求，为其向医疗消费或投资行为的转化提供经济保障。
（二） 落实政府的村庄动员责任，加大宣传力度
一项制度的建立必须得到民众的认同，否则就难以长久，而民众认同的内在基础是意识的接受或心理认同。因而，广泛而深入的宣传和教育是促成农民接受新型合作医疗最强有力的不可或缺的手段。但调查发现，新型合作医疗制度试点中，直接针对农民进行的宣传工作是缺位的，特别是各级政府的宣传功能非常薄弱。制度实施中，村委最终承担了对村民进行新型合作医疗制度宣传的工作。但因为村委领导重视不够或村庄动员能力不足，宣传、动员工作是不到位的，农民也因此对制度知之甚少。而基本知识的缺乏，在一定程度上阻碍了他们接受新型合作医疗制度的进程。因此，落实政府的村庄动员责任，加大宣传力度尤显重要。加大宣传力度不仅有利于增强农民的社会风险分担意识，提高农民对新型合作医疗制度的知情度，同时也是政府与群众之间进行信息沟通、达成信任机制的重要手段。
（三）建立由农民代表参与的新型合作医疗管理组织和监督机制
从取得农民信任与节约管理成本的角度，建立由政府、卫生部门经办单位和参加合作医疗的农民代表共同参与的新型合作医疗管理组织和监督机制，是消除农民疑虑，增强制度吸引力的一种重要方式。这一组织不仅可以组织农民代表参加新型合作医疗制度实施方案的制定，以体现他们的意愿，并可通过对新型合作医疗制度实施中各个环节的监督，来消除各种疑虑，同时，还可以通过如监测处方、限制非基本药品使用、协商医疗服务价格等形式形成一种来自卖方的压力，规范卫生服务供方行为，促进医疗卫生机构提供合理有效的服务，为参加合作医疗者争取最大的利益。
（四）加强卫生领域的配套改革
新型农村医疗合作制度的发展，要从根本上获得农民的支持与参与，必须在制度建设的同时，进一步深化整个医疗保健服务市场的配套改革，规范医药市场，整顿医药体制，加强农村药品供应和监督。只有这样，才能抑制医疗机构药品虚高等现象，从而从根本上解决农民的医疗经济负担，使参合农民获得真正的实惠。同时，政府还应通过财政倾斜、人才引进优惠政策鼓励医疗技术人员到乡镇卫生院工作等多种措施加大对乡镇卫生院的支持力度，以节约卫生资源，并最大限度上给农民提供便捷、及时的服务。此外，在农村医疗体系的建设过程中，政府还要合理地兼顾到各级、各类医疗机构的利益。对于符合条件的私立诊所、药店也要一视同仁地对待，将其确定为新型合作医疗制度的定点机构，给农民更多的选择机会，更好地满足农民医疗需求。
